L’APPROCHE MILIEU EN CLSC

L’approche milieu est sans contredit la contribution la plus originale que j’ai (nous avons) apportée au domaine de l’intervention en soins de santé, (physique, psychologique et social). Les bases en ont été posées avec le projet – démonstration « Parrainage social et entraide de quartier ». Mais ce projet n'était pas encore terminé que nous avons voulu l’expérimenter dans un CLSC de milieu rural auprès d’une clientèle variée couvrant tous les types de problématiques dans un service de première ligne.

Le projet en milieu urbain a donc été jumelé à un deuxième projet en milieu rural, sur le territoire du CLSC-CA des Appalaches à l’aide de deux subventions, une provenant du MSSS et l’autre du CSSS de la région de Québec. A la différence du projet de milieu urbain, qui était un projet expérimental, l'expérience s'est intégrée à tout le fonctionnement du CLSC, ce qui a impliqué des changements organisationnels majeurs qui ont complètement renversé la façon dont les services étaient procurés et structurés.

De remplacer les équipes – programmes par des équipes – territoire a créé une véritable révolution. C’était le lieu de résidence plutôt que le type de problématique qui déterminait comment les services étaient procurés Lorsque les clients téléphonaient ou venaient au CLSC, la principale question qu'on leur posait était : « Où demeurez – vous ? » et on les référait à l’équipe affectée à leur village. Cette équipe milieu procédait à l'analyse de la demande et à l'organisation du plan d'intervention. Il y a eu trois équipes polyvalentes, composées d’infirmières et d’intervenants sociaux; ensemble ils possédaient l’expérience clinique nécessaire pour répondre à toutes les problématiques. Une équipe de corridor a aussi été constituée à la Polyvalente, où les intervenants se rendaient visibles et accessibles pour les jeunes.

En milieu rural la visibilité se fait au casse croute, à l’hôtel, dans les commerces, au bingo etc.. Le principe de visibilité et accessibilité a d’abord surpris la population ;

Par exemple un membre du conseil d’administration du CLSC s’était plaint au directeur du CLSC lui disant « Ça fait plusieurs fois que je vois une de tes infirmières jaser avec des madames l’après midi ; elle n’est pas engagée pour soigner le monde ? ».

Mais les résidents des communautés locales en sont rapidement venus à apprécier la grande accessibilité des intervenants; les gens aimaient beaucoup pouvoir parler à leur infirmière ou leur travailleur social, en la rencontrant sur la rue, sans avoir à prendre rendez vous. Nos résultats confirment que seulement 20% des interventions se sont déroulées au CLSC.

Deux piliers centraux de nos services publics ont été ébranlés par cette approche révolutionnaire ; le client identifié cessait d’être la cible exclusive des services et le dossier n’était plus le dépositaire central des informations.

Au lieu de cibler un client identifié, plus de la moitié des interventions étaient adressées à un membre du réseau social (famille nucléaire, famille élargie, amis). Le service individuel procuré à un client était remplacé par du soutien procuré à des personnes de son réseau familial et social. D’ailleurs, près des trois quart des demandes de consultations ne provenaient pas du client identifié, mais de son réseau; une bonne partie ne provenait pas de la famille immédiate. La tenue de statistiques pouvait créer un véritable casse tête car c’était le réseau social qui était ciblé, de telle sorte qu'il était parfois difficile de distinguer qui était le véritable client de l'intervention.

Je me rappelle qu’une fonctionnaire du ministère se tirait littéralement les cheveux lorsque je le lui expliquais. Les proches apercevant l’intervenant dans la communauté, lui parlait de la situation avant qu’elle se détériore et que le client soit prêt à faire une demande. Plusieurs de ces situations étaient ce qu’on appelait des clientèles à risque, c’est à dire  des personnes avec des comportements très problématiques mais qui ne demandaient pas de services. Il s’agissait de comportements qui affectaient beaucoup la vie des proches (Toxicomanie, maladie mentale, violence etc ..)

L’intervention consistait alors à leur procurer du soutien et à les aider à faire pression sur la personne problématique et l’amener à faire une demande de service.

Le travail au noir

Comme dans les patches britanniques, la plus grande visibilité a fait en sorte qu’il y a eu beaucoup de ce que le professeur Hadley appelait « informal references » que nous avons traduit par des interventions du tac au tac, c’est – à – dire des petits conseils, des encouragements, des références etc .. qui ne sont pas consignées au dossier. Dans une recherche antérieure effectuée par un sociologue, au CLSC des Pays d’en Haut; nous avions constaté que plusieurs intervenants continuaient à intervenir auprès de clients dont le dossier avait été fermé; nous avons appelé cela le travail au noir.

 Le problème majeur que ça a créé pour l’administration a été la privation d’informations sur les interventions et,  pour les intervenants, la non reconnaissance de leur travail invisible. Pour pallier à cette difficulté nous avons créé un nouveau mode de recueil d’informations ; nous étions très soucieux de ne pas surcharger les intervenants en leur ajoutant un autre formulaire à remplir. Nous avons donc utilisé l‘agenda, un outil dont les intervenants se servent déjà, en y intégrant une petite grille très simple facile à remplir.

Pays d’en haut

Un autre CLSC, le CLSC des Pays d’en Haut, s’est inspiré des deux projets qui l’ont précédé, pour implanter l’approche milieu. L’expérience du CLSC des Pays d’en Haut est allée plus loin que les deux autres expériences, et est devenue un projet – phare comme le patch  de Normanton en Angleterre.

Trois éléments ressortent de l’expérience des Pays d’en Haut : les Agents de réseau, les Comités de concertation et les Cafés.

Agents de réseau

Le CLSC des Pays d'en haut avait développé une étroite collaboration avec des aidants naturels, c'est à dire connues comme aidant spontanément les personnes en difficulté dans leur communauté ( non pas des proches soignants qui aident un membre de leur famille). Deux d'entre eux avaient ouvert des familles d'accueil pour jeunes délinquants ; ils avaient des méthodes d'interventions assez peu conventionnelles qui faisaient dresser les cheveux sur la tête des intervenants. Par exemple, vider une poubelle pleine sur un jeune, encore endormi, parce qu'il avait oublié de faire sa tâche concernant les déchets.  Un autre aidant avait la réputation de servir une mauvaise nourriture aux jeunes; il m'avait expliqué que c'était voulu, seuls les jeunes qui s'étaient trouvé un travail avaient le droit de bien manger. J'avais été témoin qu'un jeune avait débarré un frigidaire, qui était sous clef, pour se servir un steak auquel il avait droit à cause  du travail qu'il s'était trouvé, comme avait expliqué l'aidant naturel aux autres jeunes qui protestaient. Ces aidants naturels participaient aux interventions du CLSC, la première fois que j'étais allé au CLSC c'est l'un d'entre eux qui était à l'accueil. 

A l'image des patchworkers, engagés comme membres de l’équipe des patchwork schemes, et des accompagnateurs, recrutés pour le projet Parrainage social et entraide de quartier; le CLSC des Pays d’en Haut a engagé des aidantes naturelles  ; des agents de réseau. Elles faisaient partie de la communauté, déjà connues dans leur milieu de vie, en connaissaient les sous-cultures; elles étaient donc plus visibles et accessibles que les professionnels.

À leur demande, je leur avais donné une session de formation car  elles voulaient mieux saisir la spécificité de leur rôle en complémentarité avec celui du professionnel. J’ai entendu beaucoup de récriminations, par exemple l’une d’elles avait bien résumé la pensée des autres en disant : Quand ils se mettent à vous trouver trop bonne, méfiez - vous, ils vont vous demander d'intervenir avec leurs cas les plus difficiles. Nous avons aussi parlé de ce que j’aimais nommer « La complémentarité du vendredi à quatre heures » ; c'est-à-dire l’intervention des non professionnels commence lorsque les professionnels sont en congé de fin de semaine. J’ai donc décidé de convoquer quelques professionnels dans une sorte de séance de médiation. L’un d’entre eux a exprimé ses valeurs communautaires de façon très claire et articulée et avec beaucoup de conviction. Lorsqu’il a demandé mon évaluation, après coup, je lui ai dit que sa performance avait été remarquable mais qu’il avait le seul à parler, pendant que les agents de réseau l’écoutaient. Je lui avais dit « ton discours a été impeccable, mais tu parles trop bien, elles n’ont pas la même facilité que toi à s’exprimer ». Je me souvenais de l’organisateur communautaire du quartier Islington à Londres, qui avait demandé aux professionnels de se tenir à l’écart, pendant un an, jusqu’à ce que les citoyens aient trouvé leur propre langage.

Comités de concertation

Souhaitant se  rapprocher davantage des instances locales, le directeur général du CLSC et un organisateur communautaire ont travaillé à mettre en place plusieurs comités de concertation (un par village) en impliquant le conseil d’administration. Ces comités étaient formés de citoyens choisis après une consultation avec les instances locales, les maires et les curés ayant aidé à identifier des personnes - pivots des municipalités desservies par chacune des six équipes. Leur rôle était de proposer le type de services souhaités, par exemple développer un programme pour les jeunes dont ils étaient très préoccupés et aussi d’évaluer les services offerts.

Cafés

Des lieux de rencontre, sous forme de cafés, ont été ouverts dans les communautés locales afin de permettre aux personnes isolées socialement et marginalisées de nouer des liens d'amitié et établir des rapports d'entraide. Avec des points d'ancrage dans neuf villages, les cafés visaient à offrir des lieux et des services communs pour permettre aux familles de partager leurs expériences, les aider à découvrir et utiliser leurs propres ressources et, en bout de ligne, à mettre leur expérience personnelle au service de la communauté. 

Faire du bureau à la soupe populaire

La Soupe de Lilly de St-Sauveur, n'a pas été mise sur pied par le CLSC mais par la communauté, ce qui signifie que les intervenants, qui y sont présents, ont dû gagner leur implication en donnant régulièrement un coup de main. D. et ses collègues viennent y dîner régulièrement et en profitent pour établir ou maintenir des contacts, connaître les nouveaux venus, discuter de projets. Tout le monde du coin vient y manger; autant les enfants de l'école primaire d'à coté, que des jeunes couples, des psychiatrisés du groupe d'entraide, des personnes âgées, des clients actuels ou passés, des bénévoles, des aidants etc...  Cette soupe ne ressemble en rien à un ghetto, non seulement parce que toutes les catégories de la population y viennent mais surtout parce - qu'il n'est pas très clair qui est client, ex-client, bénévole ou aidant. En effet ici la philosophie de l'aidé - aidant est mise en application de façon intégrale; on demande à toute personne qu'on a aidée d'aider à son tour. Ce flou en qui concerne l'identité des personnes permet de faire disparaître, et ce dans un processus très dynamique, la barrière entre les "bénéficiaires" et les intervenants.

D. aime beaucoup y "tenir bureau"; il y invite les clients nouveaux ou réguliers, de même que les anciens clients - devenus - aidants. De rencontrer les personnes dans un lieu ouvert dans la communauté au lieu d'un espace fermé dans un CLSC confère un caractère très particulier aux "entrevues". Cela crée une sorte de "flou créateur" extrêmement intéressant; ainsi on élimine le problème des rendez-vous cancellés puisqu'il s'agissait d'une invitation ouverte. La personne qui ne se présente pas à la Soupe peut se reprendre le lendemain sans problème, et l'intervenant est de toutes façons occupé à autre chose. Cette flexibilité apparaît mieux adaptée aux familles multi - problématiques dont la situation de vie rend difficile l'adaptation à notre sous-culture déterminée par notre agenda rempli de rendez-vous à heure fixe dans un local associé au "gouvernement". Il existe aussi un flou quand au moment du début et de la fin de "l'entrevue" qui de toutes façons peut être interrompue à tout moment pour saluer quelqu'un qui arrive. 

Surtout, il n'y a pas ici cet oasis d'intimité qui consacre la rupture entre, d'une part la relation individuelle exclusive, et d'autre part le cycle de réciprocité. En fait, c'est comme si la "grande roue qui tourne" du cycle de réciprocité s'accélérait à la Soupe de Lilly qui devient comme une sorte"Carousel de l'entraide"; D. la définit comme le lieu privilégié où il effectue des pairages. Ainsi, il me décrit la première personne qu'il me présente comme son expert en alcoolisme et toxicomanie et m'explique, qu'à chaque fois que cela s'avère approprié, il l'appelle pour qu'il vienne s'asseoir avec eux et éventuellement poursuivre seul "l'entrevue" avec la personne qu'il avait invitée à la Soupe.

Pour la première des deux "entrevues", une dame lui présente son nouvel ami qui a des problèmes au niveau revenu et occupationnel. D. m'expliquera plus tard qu'il a donné beaucoup de soutien à cette femme pour l'aider à se sortir d'une relation avec un conjoint violent. Celle-ci accepte d'ailleurs la suggestion de D. de faire un peu d'écoute téléphonique à l'Entraide Bénévole; un besoin mentionné lors de la "run de lait" du matin. L'évaluation que fait D. de la situation de l'homme est très rapide parce que centrée sur des propositions de solutions concrètes. A chaque demande, D. propose une solution, à mesure que le refus de chaque proposition est justifié et expliqué par l'homme; l'évaluation devient plus complète et précise. Finalement, puisque l'homme a exprimé le désir de travailler avec les personnes âgées, D. appelle l'auxiliaire familiale afin de vérifier si elle accepterait qu'il l'accompagne lors de ses visites à domicile. D. m'explique que l'auxiliaire y trouve son compte puisqu'elle a de l'aide pour déplacer les bénéficiaires immobilisés au lit. En retour elle peut poursuivre l'évaluation amorcée par D.  afin d'en arriver éventuellement à faire des propositions taillées sur mesure aux besoins et capacités de cet homme.

C'est un jeune couple qui attend D. à une autre table; la jeune femme est enceinte et, puisqu'elle vient de perdre son emploi, n'arrive plus à payer son loyer et son compte de l'hydro, car le chauffage n'est pas inclus dans le prix du loyer. D., après avoir demandé un numéro de téléphone à quelqu'un assis à une autre table, lui donne le nom d'une personne qui a un loyer moins cher (chauffage inclus). Il m'explique après coup que cette personne, qui demeure juste au-dessus, adore les enfants. Le "plan" d'intervention devient alors très clair; il y a une aidante naturelle qui sera disponible au besoin car la situation de couple laisse entrevoir un risque potentiel d'abus ou de négligence pour l'enfant qui va naitre. La jeune femme sera alors disponible à recevoir de l'aide d'ordre psychologique puisqu'on aura d'abord répondu à son besoin de survie.

J’avais été le coordonnateur du premier projet – démonstration mais pour les projets suivants, je suis devenu formateur et conseiller. Ce sont des gestionnaires visionnaires courageux qui ont porté des projets à bout de bras, envers et contre tous. Ils ont osé se situer à contre courant des façons de faire du ministère car l’approche par programmes de services ciblant un client identifié est le pilier central de notre structure de services. Ainsi en formant des comités de concertation, c’est à l’endroit de la population, non pas du ministère, que ce gestionnaire courageux et visionnaire se sentait imputable.

En faisant un retour sur cette expérience, plusieurs années plus tard, nous nous sommes dit qu’il serait impossible de reproduire ces projets dans le contexte actuel.

Colloques

Lors de nos expérimentations en CLSC, nous avons été surpris d’apprendre que d’autres équipes de CLSC avaient expérimenté la même approche, avec les mêmes principes, mais sans savoir que cette approche s’appelait approche milieu. Nous étions très étonnés de constater que cette façon d’intervenir s’était développée de façon quasi clandestine, sans qu’elle soit publicisée et sans que les établissements se soient concertés. Nous étions très curieux de les connaître et de partager avec eux ; nous avons organisé deux évènements – rencontres. Je me suis inspiré de ce que j’avais vécu lors de colloque de Brighton, pour que ces rencontres prennent la forme de colloques interactifs, au lieu de conférences que les participants écoutent passivement. Les colloques interactifs regroupent, autour d’une même table, des experts – terrain qui discutent entre eux de façon structurée. Je considérais que la « science » venait du terrain, c'est-à-dire que c’étaient les personnes qui faisaient les interventions qui possédaient la connaissance; et que notre travail consistait à  formaliser cette science. 

Les participants à la table choisissaient à l’avance les thèmes dont ils souhaitaient discuter et décidaient combien de temps consacrer à chaque thème. Chaque intervention était comme une mini conférence qui se faisait en réponse à une autre mini conférence; le contenu était donc très riche et j’ai tenu à ce qu’un compte rendu détaillé soit fait de chacun des deux colloques que nous avons tenus. L’essentiel de la théorie de l’approche milieu provient donc des intervenants – terrain et nous avons pris soin, lors de nos projets démonstration, de faire valider par eux que les notions, telles que définies, exprimaient leur réalité. (cf Écrit SERVICES DE PROXIMITÉ).

Le premier colloque s’est tenu à Québec, dans un local de l’université Laval et a duré deux jours. Le deuxième colloque s’est tenu dans le locaux du CLSC Pays d’en Haut et duré une journée mais a regroupé un grand nombre de personnes. Il s’est agi d’un évènement très important dont les participants se rappellent encore. Tous ceux qui étaient présents avaient le sentiment de vivre un moment important car ils étaient partie prenante ou témoins privilégiés d’un mouvement nouveau, qui allait révolutionner profondément la façon de rendre les services ; il y avait beaucoup de ferveur dans l’air. L’approche milieu était devenue à la mode et, par la suite, plusieurs invitations ont été faites, aux acteurs principaux de cette nouvelle approche, pour des conférences ou des sessions de formation.

Mais, malgré sa plus grande efficacité, et le grand plaisir qu’ont eu les intervenants à pratiquer de cette façon, la mode a passé et il n’existe plus à ma connaissance de CLSC qui ont remplacé l’approche - programmes par l’approche - communautés locales. Comme les intervenantes de Normanton, ceux et celles qui ont participé aux équipes milieu en parlent encore avec nostalgie.

Que reste t’il de l’approche milieu ?

Quelques CLSC, tout en conservant le fonctionnement par programmes pour l’ensemble du CLSC, ont développé soit un grand nombre de points de services (CLSC Aurores boréales) , soit des équipes quartier, dans les communautés locales les plus problématiques (CLSC Montréal nord et Sherbrooke).

Plusieurs équipes de suivi communautaire ont intégré l’approche milieu dans leurs interventions d’accompagnement du malade mental en Chaudières Appalaches, en Gaspésie et en Montérégie, dans un organisme communautaire. Un CRDI, qui œuvre auprès des personnes avec déficience intellectuelle, de même qu’un centre jeunesse ontvu leur pratique influencée par l’approche milieu.

Mais la retombée dont je suis le plus fier personnellement, est celle des équipes de « case managers » de la Lombardie en Italie. En effet, suite à sa visite au Québec, un des deux psychiatres italiens, qui a défini le modèle de santé mentale pour la Lombardie, m’a invité à former tous les case managers de la Lombardie. Ce psychiatre avait voulu relancer la réforme de Basaglia, qui m’avait beaucoup influencé, lors de la fondation de Coupe circuit. Et il s’est inspiré de mes projets pour le faire, ça été l’expérience professionnelle la plus gratifiante pour moi.