Quoi penser des données probantes ?

Le monde de la psychothérapie contemporaine se caractérise par l'importance qui est accordée à la science pour soutenir la pratique, c’est – à – dire que les psychologues sont encouragés à utiliser les approches thérapeutiques qui ont démontré leur efficacité. Or, la psychothérapie et la science ne font pas toujours bon ménage, il existe un fossé entre cliniciens et chercheurs depuis les débuts de la profession en Amérique.

Dès le point de départ, la psychologie nord-américaine s'est définie comme une discipline scientifique.

Lorsque que fut fondée l'APA (American Psychological Association) en 1892 par G.S. Hall, elle réunissait des personnes qui avaient toutes en commun d'être des expérimentalistes travaillant dans des laboratoires affiliés à des collèges ou des universités même si elles provenaient de différentes disciplines; comme la psychiatrie, la philosophie et la pédagogie (on a dénombré une vingtaine de ces laboratoires au moment de la fondation de l'APA). L'objectif de l'APA, en plus d'être un lieu de discussion entre ces divers laboratoires, était d'affirmer la place de la psychologie face aux autres disciplines scientifiques telles la physiologie et la biologie. Mais, selon ces académiciens, la science de psychologie n’avait pas suffisamment évolué pour justifier l’existence d’une pratique professionnelle indépendante ; donc les psychologues étaient formés d’abord comme scientistes et, de façon secondaire, comme cliniciens. Les cours étaient centrés sur les aspects académiques et scientifiques, les cours de clinique étaient enseignés par des professeurs qui n’avaient jamais fait de pratique (Sokal, 1992).

Ce sont les pressions de la société qui ont donné naissance à la psychologie clinique

Ce ne sont donc pas les universitaires qui sont à l'origine du développement de la psychologie appliquée, la pression est venue du dehors, de plusieurs milieux dont ; a) les pouvoirs publics, b) les chefs d'entreprise, c) les particuliers, leur famille, leur médecin. Même si c'est la psychologie expérimentale qui a été la forme dominante de psychologie au début, la société américaine demandait quand même l'avis et l'aide des psychologues sur des questions sociales pressantes. De nouvelles institutions créaient des demandes pour les connaissances psychologiques autant au niveau des idées que des méthodes. Des psychologues ont donc été entraînés hors de leur laboratoire à cause des besoins de la société et ont commencé à procurer leur aide surtout aux écoles et aux cliniques pour enfants.

Un bel exemple est Witmer, considéré comme le premier psychologue clinicien. Connaissant sa réputation d’expert en développement de l’enfant, des professeurs l’ont approché pour lui demander son aide, car ils avaient besoin d'aide pour savoir comment intervenir face à leurs élèves dysfonctionnels. Witmer est considéré comme le fondateur de ce que l'on appelle la psychologie clinique et la psychologie scolaire (en fait psychologie clinique était synonyme de psychologie scolaire à cette époque), il a fondé la première clinique psychologique en 1886, à l'Université de Pennsylvanie. Il s’est employé à développer des méthodes plus efficaces que celles employées par les pédagogues (Carter & Carter, 1982, Garfield, 1965).

C’est seulement dans les années ’60 que les psychologues cliniciens sont devenus majoritaires à l'APA

En 1954, 37% des membres de l'APA s'identifiaient comme cliniciens, alors que maintenant ils en constituent la majorité ; dans les années 1960 – 1970 les psychologues cliniciens sont entrés en masse dans l’APA et en ont pris le contrôle. A partir du milieu des années ’60, des psychologues californiens, appelés les dirty dozen ( en référence au film les douze salopards) sont entrés en action pour changer la situation (Wright et Cummings, 2001

Au Québec, notre regroupement professionnel a été fondé en 1962 et, comme aux Etats - Unis, la profession a voulu se détacher de la philosophie dont elle était née. Cependant, l’Ordre des psychologues (appelée au début la Corporation des psychologues), à la différence de l’APA a toujours été un regroupement de psychologues cliniciens et appliqués. Plusieurs psychologues académiciens n’en font pas partie, de telle sorte que le clivage scientiste – professionnel se joue entre les milieux universitaires et l’Ordre.

L’intégration mal réussie entre la clinique et la science

Mais, malgré son importance grandissante, la psychologie appliquée demeurait sous l’emprise des académiciens, l'intégration entre la branche scientifique et la branche appliquée n'était pas vraiment réussie et les tensions chroniques entre les deux orientations étaient très vives et très caractéristiques de la profession.

Les psychologues ont essayé de cimenter la profession en concevant la notion de scientiste - professionnel afin d'offrir une définition unifiée de la psychologie. Ce modèle de scientiste - professionnel était composé d'un ensemble de connaissances que tout futur psychologue devait acquérir, opérationnalisé sous forme d'un curriculum de cours, et qui se terminait par l'obtention d'un Ph.D.

Maintenant les psychologues se rallient autour de l'expression "Selon les données probantes" pour appuyer ou justifier l'efficacité d'une approche thérapeutique. Or, Drapeau (2024) précise que ce ne sont pas les données probantes qui démontrent l'efficacité des diverses approches thérapeutiques, mais plutôt les essais cliniques randomisés. Quant à la pratique soutenue par les données probantes, elle a des objectifs plus larges comme l'étude de divers facteurs comme la personnalité, la culture des clients et aussi les processus thérapeutiques (Drapeau, 2024).

Je suis tout à fait d'accord avec l'objectif de se baser sur la science pour orienter notre recours aux approches thérapeutiques, il faut passer de l'eminence - base à l'evidence - based ; c'est à dire se baser sur les résultats de recherches plutôt que sur la réputation d'un clinicien renommé. Avant d’être utilisées les approches thérapeutiques doivent faire la démonstration de leur efficacité.

Mais je remets en question le caractère scientifique de ces études, parce - que ces études ne respectent pas la méthode scientifique.

Les chercheurs ont escamoté la première étape de méthode scientifique

La méthode scientifique comporte cinq étapes :

1. Observer et décrire un phénomène ou un groupe de phénomènes. L’observation de la réalité qui amène à constater des régularités puis à se poser des questions qui conduisent à développer des hypothèses pour expliquer et comprendre les observations.

2. Formulation d'hypothèses, cohérentes avec ce qui a été observé, pour expliquer le phénomène.

3. Se servir de l’hypothèse pour prédire l’existence d’autres phénomènes ou prédire quantitativement les résultats de nouvelles observations.

4. Tester ces prédictions par des expériences ou par d’autres observations et modifier l’hypothèse à la lumière des résultats.

5. Répéter les étapes 3 et 4 jusqu’à qu’il n’y ait plus de divergence entre la théorie et l’expérimentation ou l’observation.

Les chercheurs ont escamoté la première étape d'observation pour sauter de façon prématurée à l'étape de vérification d’hypothèses, opérationnalisées sous forme d'approches thérapeutiques. En l'absence de l'observation, les psychologues ne savent pas ce qu'ils mesurent; ils pensent mesurer l'efficacité d'une approche thérapeutique, mais ils mesurent, en même temps, de nombreuses autres variables inconnues.

Lorsque les chercheurs observent les entrevues de psychothérapie, ils constatent que les thérapeutes n'utilisent pas la méthode à laquelle ils adhèrent.

Lecomte et Castonguay, (1987), en était arrivés à ce constat, après avoir observé des thérapeutes en action ; les interventions des thérapeutes ne correspondaient pas du tout à l’approche qu’ils professaient. Ces résultats les avaient amenés à affirmer que l’orthodoxie clinique relevait de l’illusion "Les comportementalistes sont plus rogériens que les rogériens eux - mêmes" avaient - ils dit.

Les recherches récentes arrivent au même constat, elles démontrent que les thérapeutes diffèrent quant à leur niveau d’adhérence à une approche spécifique et surtout, que leur adhérence ou non adhérence n’a pas d’impact sur l’efficacité de la psychothérapie. On reconnaît maintenant qu’une pratique compétente implique la déviation des manuels de traitement, de toutes façons, des recherches démontrent que les thérapeutes ne font pas toujours ce qu’ils prétendent faire (Anderson & Hill, 2017).

Ainsi, des psychothérapeutes qui s’identifient comme cognitivo – comportementaux, ne respectent pas du tout les standards de l’approche (Creed et al. 2014). Les chercheurs ont enregistré les entrevues de plus de 300 thérapeutes, divisés en deux groupes de psychothérapeutes ; un groupe qui affirmait pratiquer l’approche cognitivo - comportementale et l’autre ne pas pratiquer cette approche. Les deux groupes ne se distinguaient pas au niveau de leur approche thérapeutique, mais ni l’un ni l’autre ne rencontraient les standards de compétence pour pratiquer l’approche cognitivo – comportementale.

Profondément remis en question par la recherche de Creed et al. ( 2014) Waltman et Williston (2015) dans un numéro de « Psychotherapy Bulletin » disent que ces résultats imposent une sérieuse réflexion sur notre profession, comment expliquer cela aux clients qui nous choisissent selon notre approche demandent – ils ? Pour corriger la situation Waltman et Williston (2015) proposent de renforcer la supervision par les pairs et d’utiliser des échelles pour évaluer les compétences des thérapeutes qui conduiraient à des certifications de compétence en approche cognitivo – comportementale.

Est – ce vraiment la voie à emprunter ? D’abord les thérapeutes sont très réticents à utiliser des échelles qui évaluent les progrès des clients et ne souhaitent pas utiliser ou se conformer à des guides d’intervention (Tasca et al, 2015).

Parmi les "variables confondantes" non mesurées, et que l'observation a permis d'identifier, il y a l’empathie, la chaleur et la collaboration démontrées par les deux groupes de thérapeutes. Il semble pourtant qu'il relève du sens commun que la manière chaleureuse avec laquelle le thérapeute utilise une technique cognitivo – comportementale est aussi, sinon plus, importante que la technique elle – même. C'est d'ailleurs ce que des thérapeutes, ayant choisi d’aller en thérapie personnelle, ont retenu et qu’ils veulent répéter avec leurs clients; c'est-à-dire: - cultiver la relation (87%) - empathie et compréhension (67% (Norcross et Lambert 2018)).

Les caractéristiques du thérapeute ou des clients ou l’enthousiasme du thérapeute envers son approche peuvent aussi avoir un effet. En somme plusieurs variables doivent être contrôlées avant de conclure à l’efficacité des techniques en tant que telles.

Il nous faut donc admettre, qu’en ce qui concerne la méthode scientifique, nous en serions à la première des cinq étapes, identifiées plus haut, soit : l’observation et la description. C’est l’avis d’Irene Pepperberg (2008) qui pense que nous devrions nous contenter de tout simplement observer et d’apprendre sur nos sujets de recherche avant d’essayer de construire des hypothèses vérifiables. Mais ce type de recherche exploratoire, qui consiste à générer du savoir, n’est pas très bien vu de la part des organismes subventionnaires. De plus les questions les plus intéressantes ne peuvent se réduire sous forme d’hypothèses vérifiables et, même s’il faut encourager la rigueur dans la recherche scientifique, nous devrions mettre l’emphase sur la cueillette de connaissances plutôt que sur la vérification d’hypothèses (Pepperberg, 2008).

Le schisme entre la science et la clinique

L'acquisition de connaissances chez les praticiens est dérivée de leur expérience et de leurs contacts directs avec les clients, ce type de savoir n'est pas admissible pour le modèle scientifique traditionnel (Hoshmand et Polkinghorne, 1992). C'est ce qui explique leur faible participation dans la recherche et leur peu d'utilisation de la littérature scientifique. L'expérience personnelle et directe avec les clients procure une information plus directe et plus vivide que les rapports de recherche.

La science vise la généralisation, elle cible donc le groupe, alors que le monde du clinicien est l'individu, l'unique; ce qu'il attend de la recherche c'est de l'aider dans sa pratique (Hoshmand and Polkinghorne, 1992).

Ce ne sont pas les recherches qui guident les praticiens, ils ont tendance à se fier à leur expérience clinique ou à la consultation auprès de collègues pour se faire un jugement. La littérature qu'ils vont consulter est composée de patrons d'interprétation dérivés de raisonnement pratique. Ce corps de connaissance est transmis par la tradition orale d'une génération de praticiens à la suivante et est décrite dans les écrits de quelques maîtres praticiens.

Le consensus de praticiens d'expérience, par rapport à une approche thérapeutique, a beaucoup plus d'importance que les résultats des recherches. Par exemple les psychothérapeutes, spécialistes du stress post traumatique, se sont rendus compte que les évènements traumatiques qui se produisaient dans l'enfance (stress complexe), surtout la maltraitance, avaient un impact très différent que lorsqu'ils survenaient à l'âge adulte, comme pour les soldats ou les pompiers, par exemple. Ils se sont concertés et ont développé une nouvelle approche thérapeutique, dite par étapes, qui a été adoptée par l'ensemble des psychothérapeutes (Cloitre, 2011). Que des thérapeutes, avec de nombreuses d'années d'expérience en stress post traumatique, aient fait consensus autour de l'approche thérapeutique à adopter a beaucoup plus de poids pour les cliniciens que les résultats de recherches, si nombreuses soient - elles.

Il serait important de reconnaître la légitimité des connaissances, transmises de cette façon, sans que cela signifie pour autant l'abandon du jugement critique en faveur d'un subjectivisme non discipliné. Mais il faudrait trouver des critères appropriés et des standards pour évaluer la recherche basée sur la pratique et les connaissances expérientielles des praticiens. En somme il reste à développer les règles de la réflexion critique afin d'amener à la surface et critiquer les postulats implicites qui se sont bâtis autour des expériences répétées de la pratique spécialisée et être capable de donner un sens aux situations uniques et incertaines (Stricker, 1992.

Il nous revient de continuer à développer des méthodes de recherche mieux appropriées. Adopter une méthode de recherche qui ressemble à nos méthodes d’intervention peut constituer un bon point de départ. Par exemple l’utilisation de l’entrevue comme méthode de cueillette de données, dont on fait une analyse qualitative, produit souvent des résultats fort utiles pour la pratique.

La recherche et la clinique sont deux activités fondamentalement différentes. La préoccupation principale des chercheurs est de neutraliser toutes les variables, sauf l'approche thérapeutique, donc les personnes doivent avoir le même diagnostic, suivre le même traitement afin de réduire le symptôme. Ce faisant la recherche déforme la nature de la psychothérapie qui est un processus qui s'autocorrige et vise une amélioration du fonctionnement.

Les recherches sur les approches thérapeutiques, soutenues empiriquement, ne sont pas utiles pour les cliniciens, comme en témoigne l'échec cuisant qu'a connu l'APA lorsqu'elle a voulu produire un guide de pratique pour le stress post traumatique (y incluant le stress complexe), en se basant sur les recherches qui évaluaient l'efficacité des approches thérapeutiques. Les psychothérapeutes du comité devaient faire une revue de littérature des recherches, ne retenant que les recherches qui avaient adopté une méthodologie de recherche très rigoureuse. Selon Courtois et Brown, (2019) "Le jugement clinique est le dernier facteur à considérer pour déterminer la stratégie de traitement " (p.330). Lorsque le document a été déposé sur le site web, avant sa publication, il y a eu près de neuf cents commentaires de psychothérapeutes qui se sont dit très insatisfaits, précisant que l'approche cognitivo-comportementale, par exposition graduelle, n'était pas du tout efficace. Courtois et Brown (2019) ont édité un numéro spécial de la revue Psychotherapy, comprenant une dizaine d'articles, pour dénoncer la procédure de l'APA. Face à ces protestations, l'APA n'a eu d'autre choix que de renoncer à publier le guide.

De toutes façons, l'adhérence stricte à une approche thérapeutique nie la réalité changeante du processus thérapeutique. Les thérapeutes les plus efficaces, ou à leur meilleur, ne sont pas définis par l’utilisation d’un ensemble spécifique d’interventions mais plutôt par le fait :

- qu’ils savent quand utiliser des interventions particulières pour débuter et approfondir un processus de changement ;

- qu’ils savent comment valider ou consolider les changements qui se sont produits;

- qu’ils savent quand ne pas continuer à intervenir quand les changements ont eu lieu ;

- qu’ils connaissent les mécanismes de changement à activer ;

- qu’ils savent quand et pourquoi les interventions n’ont pas d’impact sur ces mécanismes;

- qu’ils savent comment réparer les erreurs de commission ou d’omission qui ont empêché ou nui au processus de changement.

C'est le constat auquel en arrive une recherche descriptive qui a observé trois thérapeutes, en action dont l'un est plus efficace que les deux autres (Youn et al., 2017).

Au lieu des recherches évaluant l'efficacité des approches thérapeutiques,voici ce que les cliniciens souhaiteraient recevoir comme contribution de la part des chercheurs, selon une enquête auprès de plus de mille psychothérapeutes (Tasca et al, 2015) :

1- comprendre les mécanismes de changement en thérapie ;

2- la relation thérapeutique ;

3- les méthodes efficaces pour entrainer les thérapeutes ;

4- comment aider les thérapeutes à réfléchir pour améliorer leur pratique ;

5- les problèmes qui surviennent dans la relation thérapeutique.

L’enquête a été précédée et suivie de groupes de discussions enregistrées qui ont servi à identifier les thèmes et interpréter les résultats. Le cadre, dans lequel la recherche de Tasca et al, (2015) a été effectuée, est un réseau de recherche sur la pratique ( PRN Practice Research Network) ; (Castonguay et al. 2015). Castonguay, professeur à Penn State, est devenu un des leaders de ce mouvement de rapprochement entre chercheurs et praticiens. Il a publié un livre au titre très évocateur "How and why some therapists are better than others ?" (Castonguay et Hill, 2017). Les auteurs de ce livre, dont plusieurs sont cités dans ce texte, répondent à la question de savoir quels sont les facteurs qui expliquent pourquoi certains thérapeutes sont plus efficaces que d'autres.

Maintenant les recherches contemporaines, portant sur l’efficacité des psychothérapies, commencent à mettre l’accent sur les principes thérapeutiques efficaces plutôt que sur les approches ou les techniques répondant ainsi aux souhaits des cliniciens : un de ces principes est le lien de confiance.

L’importance du lien, selon les données probantes

Les recherches, soient plus de trois cents études couvrant trente mille clients, démontrent que la relation thérapeutique contribue de façon consistante et substantielle au résultat de la thérapie et ce, de façon indépendante de la méthode de traitement. C’est qu’en fait, les méthodes de traitement sont des actes relationnels, comme le disent Norcross et Lambert (2018) dans leur introduction au numéro spécial de Psychotherapy qui porte sur la relation thérapeutique. La capacité d’établir une alliance thérapeutique ressort clairement de cette revue de littérature comme une contribution très significative à l’efficacité de la psychothérapie. (Wampold et al. 2017, chapitre III de Castonguay et Hill, 2017)

Ces recherches démontrent que c’est le rapport humain, qui s’établit entre le thérapeute et son client, qui constitue le facteur explicatif, de loin le plus important, des succès des psychothérapies et ce, quels que soient le type de traitement ou de clientèle. Certains cliniciens, sarcastiques, pourraient dire que les chercheurs ont découvert l'évidence car les cliniciens ont toujours situé situent l’alliance thérapeutique au cœur du processus thérapeutique et en ont fait l’objet principal des discussions de cas, à tel point que ce serait une atteinte à l’éthique que de ne pas en parler en supervision.

Malgré le rôle capital que joue l’alliance thérapeutique et, même si on rappelle constamment aux thérapeutes en entraînement l’importance de développer une bonne alliance, il existe peu de stratégies, basées sur les données probantes, pour les guider (Castonguay et al. 2006) ; superviseur et thérapeutes se retrouvent donc à court de moyens spécifiques. Car, une fois énoncée l’importance cruciale du lien de confiance, nous ne sommes guère plus avancés. D’abord parce-que la notion d’alliance thérapeutique est trop générale pour être utile, nous n’en n’avons pas de définition opérationnelle et nous ne connaissons pas les facteurs qui en facilitent l’émergence.

Ne vaudrait - il pas mieux entraîner les thérapeutes à favoriser le développement de l’alliance, reconnue comme le facteur le plus important ? D’abord en les sensibilisant à ce facteur primordial. Les jeunes thérapeutes ne seraient conscients que de seulement 17% des difficultés de l’alliance, ce taux monterait à 50% pour les thérapeutes expérimentés (Hill cité dans Barret et al. 2008). Autant les clients que les thérapeutes ont tendance à ne pas parler des éléments négatifs dans la relation comme le démontrent les études ; les deux sont très réticents à aborder la question. De toutes façons, ils ne croient pas à la valeur des évaluations systématiques ayant plus confiance en leur propre jugement et intuition (Barret et al. 2008) ; ils croient tellement en leur propre évaluation qu’ils rejettent du revers de la main les indications contraires.

Au delà du quoi dire et quoi faire

Pourtant, les chercheurs n'ont pas tenu compte de ces résultats et ont continué d'ignorer la relation thérapeutique comme facteur. On a imité le modèle médical, qui consiste à identifier un traitement spécifique pour un diagnostic spécifique, et on a neutralisé le thérapeute individuel comme variable en se centrant uniquement sur les interventions techniques versus les habiletés interpersonnelles. En voie de conséquence, la plupart des guides de pratique sont centrés sur des procédures méthodes de traitement ; et les intervenants qui les administrent pourraient être interchangeables.

Les techniques peuvent parfois nous donner un petit coup de pouce, mais chaque situation est unique, et les techniques spécifiques sont rarement transposables dans d’autres situations, selon Pittman (1987).

Celui - ci donne comme exemple une intervention qu'il avait du effectuer auprès d'une femme en état de catatonie: tous les moyens qu'il avait essayés pour sortir cette femme de sa torpeur s'étaient avérés vains. Puis Pittman a entendu un chien aboyer à la porte arrière ; il pleuvait beaucoup et sans doute que le chien voulait entrer. Il a ouvert la porte et le chien épagneul mouillé est entré dans la maison, s'est secoué au-dessus de la femme, étendue sur le plancher de la cuisine, et lui a léché le visage . Ce qui a eu comme effet qu’elle est sortie de son état de catatonie Frank Pittman nous avoue, avec beaucoup d'ironie, qu'il n'a pas encore trouvé de situation où il aurait pu appliquer cette méthode extraordinairement efficace.

Cette propension de plusieurs manuels d’intervention à proposer des formulations pré construites risque de renforcer le besoin qu’ont les apprentis-thérapeutes de savoir « quoi dire » au client, accordant ainsi une importance exagérée sur les mots à dire lorsque le client s’exprime de telle ou telle façon. Les techniques manualisées inhibent la créativité du psychothérapeute (Ausloos,1995). Réduire ainsi la psychothérapie au contenu verbal précis et détaillé de l’interaction, suppose une conception superficielle du processus thérapeutique; la psychothérapie n’est pas un ensemble de phrases toutes faites comme celles qu’utilisent les téléphonistes qui font du télé marketing. Ce ne sont pas les mots qui comptent mais la façon dont ils sont dits, la relation est en bonne partie un processus non verbal, donc difficile à mettre en formule.

C'est ce que confirment des thérapeutes-formateurs, qui ont publié des guides d'intervention ; car ils constatent que les thérapeutes en formation ne font que reproduire superficiellement les techniques. Ainsi Miller et Rollnick (2002) ont développé une approche très efficace face aux clientèles résistantes, il y a eu une formation à cette approche au travers de tout le réseau des services publics au Québec. Mais les auteurs ont réalisé que les intervenants imitaient les techniques sans comprendre leur contexte. C’est pourquoi, dans la deuxième édition de leur livre, ils ont mis l’accent moins sur les techniques et plus sur l’esprit sous - jacent ; selon eux l’entrevue motivationnelle est plus une méthode de communication et d'exploration qu’un ensemble de techniques (Miller et Rollnick, 2002).

Shapiro ( (2020) a eu la même réaction concernant la technique du EMDR, qu'elle a créée. Dans sa dernière reformulation de son approche, elle précise “Aujourd’hui, cette approche est reconnue comme étant beaucoup plus qu’une technique étroite mais comme une psychothérapie qui cible tous les autres éléments, normalement ciblés dans toute forme de thérapie” (Korn et Shapiro, 2020, p. 288).

Le psychothérapeute en formation fait face à une réalité complexe, il s'agit d'une situation d'autant plus angoissante qu’il est censé aider ses patients. Il est donc tout à fait normal qu'il accepte avec empressement le système explicatif et les techniques qu'on lui propose qui non seulement donne un sens à la réalité, mais semble les plus efficace dans la pratique.

Selon Saint-Arnaud (1992) le thérapeute élabore parfois sa propre théorie et sa propre façon d'intervenir, tout en continuant à faire sienne l'approche à laquelle il a été initié au cours de ses études. C'est comme si cette nouvelle théorie demeurait à un niveau préconscient et influait sur le thérapeute.

Les stratégies d’intervention ne doivent pas être conçues comme des éléments séparés, extérieurs au thérapeute, mais comme des extensions des caractéristiques personnelles du thérapeute, et intégrées au rapport thérapeutique ; la formation devrait donc être personnelle plutôt que technique.

Le non verbal, l’attitude du thérapeute, ce qu’il dégage, sont des éléments beaucoup plus importants que ce qu’il dit ou fait. Par exemple une attitude de très grand respect envers les clients dont l’estime de soi est très basse, l’estime dans laquelle on les tient surtout lorsqu’ils vivent de la honte, l’absence de condescendance lorsqu’ils expriment l’aspect plus infantile de leur soi, prendre à cœur ce qu’ils nous racontent exprimer curiosité et grand intérêt une envie de prendre soin d’eux pour ceux qui ont été négligés, être rassurant et sécurisant, pour ceux qui ont été maltraités.

Hayes et Vinca (2017) proposent une perspective intéressante sur ce qui constitue l'essence de la relation thérapeutique, soit la notion de présence. La présence est définie comme l’état d’être conscient de soi et centré sur soi tout en continuant à être en lien et être engagé avec une autre personne, l’attention du thérapeute est dirigée vers le client tout en étant dirigée vers lui – même ; c’est le cœur de la thérapie.

En effet, l’expérience clinique démontre que les thérapeutes absents ou préoccupés sont moins efficaces (Gelso & Perez-Rojas, 2017). La conscience du thérapeute peut être accaparée par ses problèmes personnels, ou encore par des démarches qu’il doit faire après les entrevues, ou envahie par les histoires des clients ce qui l’amène à se distancer pour se protéger, il peut aussi être carrément ennuyé. J’ai emprunté à un psychanalyste (Reik) l’image de la troisième oreille ; cette troisième oreille écoute ce qui se passe en nous pendant que nos deux oreilles écoutent le client (Guay, 1992).

Prendre en compte la diversité de la réalité psychologique

La standardisation, dans le but de minimiser l'influence des variables confondantes, conduit à une homogénéisation qui masque la grande variabilité de la réalité psychologique. Cette variabilité est une loi de la nature, en effet, il y a une grande variabilité autant chez les thérapeutes que chez les clients (Barkham et al. 2017). Comme cliniciens et comme chercheurs nous devons en tenir compte et en faire l'objet même des recherches au lieu de l'occulter.

Une personne, proche de moi, souhaitait consulter pour un niveau de stress très élevé, qui nuisait à son fonctionnement au travail. Elle a approché trois thérapeutes qui pratiquaient selon l'approche cognitivo - comportementale. La première pratiquait selon tous les standards de l'approche, mais ne le faisait pas de façon rigide et prenait très à coeur le sort de sa cliente. Le deuxième avait recours à la troisième vague de l'approche et avait un style plutôt informel et familier. C'est le troisième qu'elle a choisi, un homme plutôt corpulent avec une voix grave. Elle est arrivée en retard à la première entrevue, ce qui avait considérablement augmenté son niveau de stress "C'est pas grave madame ne vous en faites pas avec ça" lui a t'il dit avec sa voix de basse. Elle me disait qu'elle devenait calme et détendue, en se rendant à ses rendez - vous, avant même de mettre les pieds dans son bureau.

Les trois thérapeutes possédaient, à mon avis, un grand niveau de compétence et de professionnalisme et le troisième thérapeute n'était pas supérieur aux deux autres.

La personne du thérapeute est plus importante que la méthode qu'il utilise. "Malgré les efforts pour contrôler la variable - thérapeute , ce n'est pas possible de masquer la personne et la contribution du thérapeute " (Norcross & Lambert, 2018, p 307).

Il en est de même pour les clients, les personnes ne se réduisent pas à leur symptôme, les clients ont leur propre tempérament ; certains sont introvertis, d'autres extravertis. Des clients ont beaucoup d'entregent et entrent facilement en contact, d'autres sont abrasifs. En somme, tant les clients que les thérapeutes ont leur personnalité propre et ils vivent une expérience intensément interpersonnelle et émotive. Chaque dyade client - thérapeute est unique et il est primordial de conduire un grand nombre de recherches descriptives pour mieux connaitre cette diversité et pour mieux comprendre les facteurs qui facilitent le développement du lien thérapeutique. Par exemple est - ce que lien s'établit plus facilement avec les clients qui ont de grandes habiletés interpersonnelles ? De même l'empathie et la manière chaleureuse du thérapeute sont plus importantes que leur approche thérapeutique, comme l'a démontré la recherche citée plus haut. La manière systématique et formalisée d'évaluer le niveau d'anxiété du client peut avoir un effet rassurant, augmentant ainsi sa confiance envers le thérapeute - expert. Le thérapeute qui est profondément convaincu de la valeur et de la supériorité de son approche peut transmettre ce sentiment au client. Est - ce qu'il y a une complémentarité entre les styles d'attachement du client et du thérapeute ? (Strauss & Petrowski, 2017). Devrait - on se baser sur cette complémentarité pour effectuer des appariements ? comme le suggère Zilcha – Mano, (2017).

Art ou science ?

Quelques psychologues rejettent le caractère scientifique de la psychologie affirmant que "La psychothérapie est un art basé sur une science qui n'existe pas" et dont l'essence même échapperait à l'analyse scientifique. Même si ladimension scientifique de la psychologie est insuffisamment développée, on ne peut dire de la psychothérapie qu’elle se réduit à n’être qu’un art et qu’il suffit de développer sa créativité artistique pour être efficace.

Il est important de continuer à faire avancer nos connaissances, en soumettant nos méthodes au test d’études évaluatives. En ce sens, le courant « evidence based practice » est essentiel, il exprime le souci de constamment vérifier la valeur et l’utilité de nos méthodes, plutôt que de se fier aux convictions et croyances de gurus. La dimension scientifique fait partie de l'ADN des psychologues, depuis le début de la profession. C'est ce qui distingue les psychologues des autres métiers analogues, comme les coach de vie et permet de maintenir et préserver leur légitimité.

Même s'il n'existe pas de lien direct entre certains résultats de recherche et la pratique, il y a un corps commun de connaissances enseignées à l'Université ; les diverses branches de la psychologie sont reliées par une dépendance commune à ce corpus de savoir scientifique.

L'environnement académique, dans lequel le futur psychologue apprend sa profession, lui donne la capacité d'appliquer le savoir théorique pour solutionner les problèmes. Une étude britannique avait été commandée par le ministère de la santé (Parry, 1989) dont l’objectif caché était de prouver l’inutilité des psychologues. Des consultants, indépendant et extérieurs à la profession, ont été engagés pour évaluer le travail des psychologues, en comparaison avec d’autres professions connexes. Ils ont identifié trois niveaux d’habileté clinique :

Niveau 1 habiletés de base dans l’établissement et la maintien des relations, techniques simples et souvent intuitives de counselling et de gestion du stress

Niveau 2 la capacité d’entreprendre des activités psychologiques circonscrites, par exemple de modification de comportements, peuvent être définies par un protocole

Niveau 3 une compréhension complète des théories psychologiques complexes et variées et la capacité d’appliquer ces théories à de nouveaux problèmes pour générer des interventions.

Les consultants, impressionnés par la capacité des psychologues à appliquer leur savoir théorique pour solutionner des problèmes, ont proposé qu’on leur confère une autonomie complète dans les établissements publics.

L’étudiant en psychologie est formé à l'esprit scientifique, lors de son cours en psychologie, il apprend à évaluer systématiquement la problématique des clients et à baser son intervention sur cette évaluation. Il acquiert une façon scientifique de comprendre et solutionner les problèmes. La formation académique amène les futurs psychologues à ne pas se fier aux autorités intellectuelles, car ils ont appris qu’on peut contester les idées de n’importe qui et que c'est grâce à ces contestations que les connaissances scientifiques s’améliorent.

Conclusion

En conclusion, il faut conserver l'objectif d'avoir recours à des approches qui ont démontré leur efficacité, mais on doit mettre cet objectif sur pause pour le moment. Lorsqu'on répète ce type de recherches, on fait du sur place et on ne fait pas avancer le développement des connaissances scientifiques. Les psychologues ont besoin d'études descriptives qui prennent en compte la diversité au niveau des clients et des thérapeutes afin de mieux comprendre le processus du lien thérapeutique et les facteurs qui accroissent l'efficacité du traitement. Des études qualitatives peuvent aussi être intégrées aux recherches quantitatives, en effectuant des entrevues auprès de quelques personnes parmi l'échantillon, pour pouvoir interpréter les scores obtenus aux diverses grilles. Il y a lieu d’espérer que, dans un futur prochain, les approches thérapeutiques soient définies par les caractéristiques des clientèles ciblées plutôt que par des approches théoriques.

Références

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