On dit souvent « Le suivi communautaire dans la communauté », je préfère l’expression avec la communauté car le suivi communautaire, inspiré de l’approche milieu, confère un rôle actif aux citoyens. Mon modèle de suivi communautaire a été adopté par les équipes de Beauce - Appalaches, de Gaspésie et de Lombardie, en Italie. Il a aussi été expérimenté auprès de clientèles vivant avec un déficience intellectuelle au CRDI Norman Laramée et ses principes ont été actualisés auprès de la clientèle du Centre jeunesse Laval et de l’organisme communautaire Le Tournant à Valleyfield. Dans tous ces cas, j’ai procuré la formation aux agents de réinsertion sociale ( case managers).
Cette chronique offre des exemples tirés, entre autre, de ces expériences, pour illustrer le travail des case managers qui n’a pas seulement le malade mental comme cible de ses interventions mais aussi le citoyen.
Voici deux exemples.
Un homme n’a que trois meubles dans son appartement, une chaise longue sur laquelle il dort, une autre chaise et un grand autel. Trois religions sont représentées sur cet autel, qui est couvert de statues, de cierges et de petits plats et contenants. Il y a beaucoup de papier aluminium, qui servirait à protéger les objets de la saleté. Le case manager le visite régulièrement, et apprivoise l’homme qui apprécie et attend ses visites. Lorsque le case manager lui offre la médication, il la met dans un petit plat, tout près d’une des statues. Celui – ci pense que le réfrigérateur doit être rempli de produits destinés à l’autel, car il range range sa nourriture sur le balcon plutôt dans le frigo. Avant que le case manager quitte l’appartement, l’homme récite des prières devant son autel pour le protéger des dangers qui pourraient le menacer
Le case manager est fasciné par l’intensité du délire de son patient qui dit être impliqué dans des batailles astrales, qui l’angoissent beaucoup. En fait l’intensité de l’angoisse est telle que le case manager demande l’aide d’une résidente en psychiatrie qui, lors de sa visite, juge que le niveau d’angoisse est tel que ça doit être intolérable pour la personne et pense que l’hospitalisation serait nécessaire. Lorsqu’elle lui en parle, celui – ci refuse, disant qu’il n’est pas si angoissé que ça ; les deux réussissent à négocier la prise de médication à domicile.
Lors de ma supervision, j’ai fait remarquer au case manager qu’il s’était centré uniquement sur le patient et ses symptômes, négligeant de l’accompagner dans ses sorties dans le quartier pour voir comment se déroulaient les interactions avec les gens. Lors de la supervision subséquente le case manager, ayant accompagné le patient, me dit qu’il a été surpris de constater que tout se passait très bien et que le patient se comportait de façon très adéquate lorsqu’il allait faire ses emplettes dans les divers commerces et lorsqu’il fréquentait un bar ( sans alcool).
C’est dans les activités du quotidien, comme aller faire ses courses, que s’actualise la véritable intégration, donc ce patient était parfaitement intégré dans sa communauté. Il ne parlait pas de ses délires mais les gardait pour lui; c’était une activité privée. L’hospitalisation n’était donc pas nécessaire non plus que des interventions au niveau des interactions avec les résidents du quartier. De plus, cet exemple illustre comment l’attitude protectrice des intervenants, pour bien intentionnée qu’elle soit, peut avoir des conséquences négatives.
Un jeune homme, après avoir obtenu son congé de l’hôpital, retourne dans son village natal et se masturbe sur le balcon qui surplombe le principal commerce sur la piazza centrale. J’explique au case manager que l'attitude de laisser faire des résidents doit être condamnée, car il a comme effet de considérer ce jeune homme comme un animal. Pour lui restaurer sa dignité d’être humain, il est impératif qu’on l’empêche de se comporter de cette façon.
Voici un autre exemple qui illustre une situation complètement différente.
Un homme, qui fait profession de sculpteur, jette ses meubles par la fenêtre et parfois ses excréments ; il y a un bar juste au dessous. Son appartement est très sale, il y a une énorme motte d’argile au centre. Il terrorise la jeune femme, qui est sa voisine de palier, il a même tenté d’entrer chez elle. Il est sous le coup d’une menace d’expulsion. Il s’habille comme une femme et a une coiffure qui ne peut passer inaperçue ; il fait peur aux gens qu’il croise sur la rue. Le propriétaire de l’édifice de l’appartement lui a envoyé un avis d’expulsion. Il a été hospitalisé quelques fois, a été hébergé dans des structures résidentielles adaptées ; mais s’est fait expulser de ces ressources.
Le case manager rencontre le propriétaire et réussit à le convaincre de lui accorder un délai, pendant lequel il va essayer de trouver une solution. En discutant avec les gens autour, il découvre que la fille du propriétaire du bar est une amie d’enfance de cet homme ; elle le laisse faire et tolère ses comportements excessifs. Il lui explique qu’elle ne peut pas laisser faire ces comportements et qu’elle doit lui demander de cesser. Il contacte la voisine de palier et lui offre sa protection. Il confronte le sculpteur et lui dit que s’il ne cesse pas ses comportements, il va retourner à la rue et que c’est la mort qui l’attend. Il exige qu’il prenne une médication à domicile ; le sculpteur accepte de mauvaise grâce. Mais, grâce à la pharmacothérapie, ses symptômes diminuent, les comportements s’améliorent et les amis d’enfance commencent à revenir.
Il est intéressant de savoir que l’hôpital, qui employait ce case manager, avait mis sur pied un programme de « out reach » afin de rejoindre les patients qui avaient été expulsés de l’hôpital à cause de leurs comportements, comme c’avait été le cas pour le sculpteur. Ils avaient développé une alternative qu’ils appelaient « l’hospitalisation à domicile ». La façon d’intervenir de ce case manager est typique de l’approche milieu, même s’il n’avait jamais reçu de formation spécifique en ce sens; il le faisait naturellement. Le case manager prend le temps de discuter avec les personnes qui vivent autour, s’il ne l’avait pas fait il n’aurait pas appris que la fille du propriétaire était une amie d’enfance; ce qui lui a permis de faire une intervention très appropriée et utile. Il n’est pas exclusivement centré sur le client identifié, car les personnes de l’entourage sont aussi ses clients en quelque sorte; en effet il offre son soutien et sa protection à la voisine de palier. Le rôle de médiateur est incontournable dans les situations de conflits, comme ça été le cas avec le propriétaire. Il confronte directement le patient, au lieu d’avoir une attitude compréhensive et protectrice face aux symptômes. La confrontation signifie que le case manager croit que la personne possède les capacités pour s’améliorer. Enfin il donne aux personnes de l’entourage un rôle très actif en leur demandant de faire la même chose, c'est-à-dire de ne pas tolérer des comportements inacceptables.
Cette attitude de laisser - faire est très typique des personnes qui vivent dans le même environnement que les malades mentaux. Le malade mental vit souvent dans une sorte de bulle qu’on appelle l’asile sans mur; c'est-à-dire qu’il vit « dans sa tête » sans tenir compte de l’impact de ses comportements. Et le laisser - faire des citoyens, créé par leur inconfort ou leur malaise, a comme effet de renforcir les frontières de cette bulle. La trop grande tolérance des intervenants sur - protecteurs épaissit encore plus les murs virtuels de l’asile sans murs.
Voici deux courts exemples qui illustrent les mêmes points.
Une femme entre à la caisse populaire, se place en tête de la file d'attente sans respecter la queue. Lorsque les autres clients protestent, elle crie en tenant des propos incohérents ce qui a comme effet que les gens la laissent faire. Les case managers, à l’occasion d’une courte formation au personnel de la caisse populaire, expliquent qu’en tolérant ce comportement anti - social, ils la traitent comme une folle. Ils doivent avoir les mêmes exigences pour elle que pour les autres ainsi ils la traiteront en citoyenne.
Un jeune homme entre dans un casse croûte, commande un hamburger et un coke et, lorsque la serveuse lui apporte, il sort son grand couteau et le pose bruyamment sur la table. La serveuse terrorisée téléphone au case manager qui arrive peu de temps après et la rassure en lui disant de ne pas s’en faire ; l’intervenante le connaît bien et il n’est pas dangereux « C’est un grand bébé ». Elle va lui parler et lui demande de remettre son couteau dans sa veste, ce qu’il fait sans se faire prier. Elle en profite pour le sensibiliser au fait que lorsqu’il sort son couteau, ça fait peur aux gens, ce dont il n’était pas conscient.
Dans ces exemples les citoyens connaissent l’intervenant et savent qu’ils peuvent le contacter et qu’il se rendra rapidement disponible. L’intervenant procure du soutien aux citoyens lorsqu’ils sont mal à l’aise ou ont peur des comportements de l’ex patient psychiatrique.
Le rôle de médiation de l’agent de suivi communautaire s’inscrit alors dans un cadre systémique, puisque les changements de comportements d’attitudes sont concomitants et inter reliées. La transformation des préjugés du citoyen en attitudes d’acceptation des différences, est facilitée par des efforts de la part du psychiatrisé pour adopter des comportements moins rebutants et plus acceptables
Le psychiatrisé doit tenir compte de l’impact de ses comportements sur le citoyen. Pour acquérir le statut de citoyen et avoir droit aux mêmes droits et privilèges, il faut adhérer à un minimum de règles et normes de comportements autour desquels existe un consensus social. Agir autrement a comme conséquence de condamner la personne psychiatrisée à une situation chronique de marginalité et d’exclusion. De la même façon une attitude d’ouverture et d’accueil du citoyen, prêt à remettre en question ses préjugés, facilite l’adaptation du psychiatrisé qui se sent accepté comme personne avec sa personnalité unique.
L’exemple suivant illustre plusieurs éléments, d’abord le fait que la population connaît le service de suivi communautaire et les citoyens savent qu’ils peuvent appeler en cas de besoin. Ensuite il y a une intégration entre des interventions de type clinique et les interventions de type communautaire. Enfin le rôle, que doit parfois jouer le case manager de créer de liens qui sont inexistants.
Le maire d’un village rural appelle pour obtenir les services du CLSC par rapport à une résidente du village qui harcèle le maire et les policiers de la SQ à propos d’attaques dont elle serait victime.
Nous nous donnons rendez - vous devant l’église du village et le maire nous amène à l’Hôtel de ville rencontrer sa secrétaire qui connaît bien cette dame. La secrétaire de la municipalité et le maire nous font un compte rendu complet de la situation : Mme a installé des mini vidéo caméras qui surveillent en permanence les alentours de sa résidence ; elle a des tablettes pleines de vidéo cassettes. Ayant prétendu qu’on avait tiré du fusil dans le toit de sa résidence, les policiers sont venus inspecter attentivement le toit et ont conclu que le trou était dû au froid qui avait fait sauter un clou. Un des deux policiers affectés à ce village ne veut plus lui parler, il l’injurie lorsqu’elle l’appelle et la traite de folle.
Nous la rencontrons chez elle, mais elle doit d’abord débarrer cinq cadenas à numéros ( au lieu des dix habituels ; ça aurait été trop long à ouvrir). Elle nous présente deux écureuils en cage; un dressé pour l’attaque, l’autre dressé pour la défense. Une horloge, sonne l’heure en émettant un son semblable à un criard de train, tout en laissant sortir de la fumée. Elle nous raconte qu’on vient dans la nuit remplacer la poudre blanche (petite vache) par une poudre de même couleur qui serait du poison. Elle dit que les jeunes veulent briser son auto et elle a dirigé une des mini caméras en permanence sur sa voiture, stationnée à coté de la résidence. Il y avait danger qu’elle devienne le bouc émissaire et le souffre douleur des jeunes du village.
En posant quelques questions sur le passé, nous apprenons que la maison lui a été léguée par un oncle et qu’elle est revenue d’une autre province pour y vivre. Elle dit de son oncle qu’il n’était pas un peureux lui, car il dormait avec le fusil à coté de lui et aurait su se défendre le cas échéant. Une interprétation lui est proposée à l’effet qu’elle a hérité de la maison et non pas de sa peur, car la peur appartient à son oncle pas à elle.
La deuxième rencontre regroupe, à ma suggestion, toutes les personnes impliquées. Le policier, qui accepte de venir à la rencontre, est assez ouvert d’esprit mais désemparé devant les comportements de madame. Celle – ci commence la rencontre en attaquant le policier, parle de ses preuves etc.. Celui ci ne sait pas trop comment réagir devant l'attaque, il est mal à l’aise ; elle connaît par cœur le code de déontologie policière et est en démarche pour poursuivre les policiers pour manque à leur devoir de la protéger. Le policier dit, qu’après avoir visionné quelques cassettes vidéos, il n’a rien remarqué de spécial. Elle rétorque qu’il a mal regardé car il y a des ombres suspectes dans certains coins des images vidéos. Il lui explique que, de toutes façons, il ne peut pas retenir sa plainte à cause de l’absence de témoins. Je saute sur l’occasion en utilisant l’argument du policier car je commençais à avoir peur qu’on le perde comme allié potentiel. En réponse à ma question à ce sujet, elle admet qu’elle n’a pas de témoin car elle vit seule et n’a pas d’amis dans le village. Elle accepte ma proposition que le case manager fasse des démarches pour lui trouver des amis : la réunion se termine sur cette entente.
Une brève évaluation du réseau familial, faite entre temps, nous en a révélé les limites, un frère croit à l’influence du démon, quant à sa mère elle désire vider les hôpitaux, car elle a des dons qui permettrait de guérir tous ces patients.
Le case manager réussit, en quelques semaines, à la faire entrer en contact avec des personnes du village avec lesquelles elle lie des liens ; et la paranoïa due à sa peur diminue graduellement.
Le case manager a parfois besoin de créer un filet de sécurité autour d’une personne, comme l’illustre cet autre exemple. Ce type d’interventions est particulièrement indiqué dans des situations où les personnes refusent des services dont ils auraient besoin à cause de leurs troubles de comportements.
J’ai supervisé une petite équipe d’éducateurs travaillant avec une personne, souffrant à la fois de déficience intellectuelle et de troubles sévères de personnalité, qui la mettait en danger. Elle ne prenait pas sa médication, gérait très mal son budget et se prostituait. Elle refusait les services professionnels mais venait quand même au local de l’équipe du CRDI et parlait à l’éducatrice qui lui aurait été assignée.
L’éducatrice, soutenue par deux collègues, a fait un inventaire des personnes de la communauté qui composaient son réseau social. Les éducateurs se sont rendus visibles et accessibles, selon les principes de l’approche milieu, en faisant la tournée de son milieu de vie et en rencontrant les personnes avec lesquelles elle était en contact. Lors de ces rencontres ils ont discuté avec les personnes, se présentent en tant qu’éducateurs qui travaillent au CRDI. Ils sont allés à son lieu de résidence pour constater que la concierge et un locataire l’ont prise en affection ; « Lui c’est un ami » a-t-elle dit à l’éducatrice. En faisant la tournée des divers commerces d’un petit centre d’achats, ils apprennent qu’elle très connue, par son prénom, de tous les marchands. Ils ne sont pas négatifs à son endroit mais ne veulent pas qu’elle dérange :
- elle est connue de la tabagie, les gens s’informent de sa santé,
- au magasin de chaussures, le propriétaire prend le temps de lui parler.
- la pharmacie où elle n’est interdite, mais le personnel va lui demander de quitter si elle y flâne trop longtemps sans acheter
- le restaurant d’un petit centre d’achat où il lui est interdit d’entrer si elle est seule, car certains clients ont été indisposés par ses comportements. Le propriétaire va accepter qu’elle vienne au restaurant si l’intervenante l’accompagne.
- au bar elle a présenté à l’intervenante un vieux monsieur, qui la protège en échange de services sexuels.
- elle fréquente aussi un centre de jour tenu par des religieuses,
- va assez régulièrement au local du Parrainage civique mais y est l’objet de moqueries,
L’éducatrice contacte régulièrement ces personnes, leur offre du soutien ; les personnes de l'entourage social sont aussi ses clientes car elle répond à leurs besoins à eux. Elle ne fournit pas d’informations sur le diagnostic de sa cliente virtuelle, respectant le principe de la confidentialité. Il s’agit d’une véritable intervention de réseaux car la cible des interventions n’est pas le client identifié mais les personnes de son entourage.
Parfois le case manager sert de modèle et de coach pour l’acquisition de certaines habiletés sociales.
J’accompagne une intervenante pour une entrevue avec un de ses clients en suivi communautaire; il est dans une résidence pour personnes avec des problèmes de santé mentale. Fin vingtaine, il est obèse et fume abondamment. Il répond de façon agressive aux salutations de l’intervenante, il se plaint des comportements de certains résidents. Il ajoute qu’il est allé à la station de train en fin de semaine; ce qui signifie dans le langage local courant qu’il avait des idéations suicidaires. Nous avons droit à une entrevue pesante et pénible. Le client accepte du bout des lèvres de s’engager à essayer de perdre un peu de poids et de diminuer le nombre de cigarettes. En réponse aux questions spécifiques de l’intervenante, il précise le nombre de livres à perdre et de cigarettes à fumer en moins; le tout est inscrit dans le plan d’intervention qu’il signe d’un air résigné. Une fois l’entrevue terminée, je mentionne à l’intervenante qu’il y a eu un moment où le client a perdu son attitude dépressive ; il est devenu très animé et avait même les yeux pétillants. Je lui fais se souvenir que c’est lorsqu’on a parlé de son ex blonde, car elle n’avait pas remarqué. Je ne peux m’empêcher de la taquiner en lui soulignant que, selon la mission de son organisme, les intervenants doivent se centrer sur les besoins de leurs clients. Dans cette situation, comme c’est le cas pour la majorité des jeunes adultes (hétérosexuels), le besoin principal est d’avoir une relation intime avec une femme. Donc sa tâche devrait consister à l’aider à satisfaire ce besoin, ce qui signifie concrètement de le coacher afin de lui montrer à cruiser les femmes. Lors de l’entrevue subséquente l’intervenante lui propose de l’accompagner dans un bar, de l’observer en action et lui faire des commentaires le cas échéant. Le client, très surpris de la tournure inattendue de l’intervention, se dit très intéressé. Puis il se rétracte en partie, disant qu’il est très exigeant quant à l’apparence physique des femmes et qu’il n’est attiré que par les femmes qui ressemblent à une comédienne connue, mais il accepte quand même de tenter l’expérience. Tout se déroule assez bien et il sort du bar aux bras d’une jeune femme, même si elle ne ressemble pas à la comédienne en question. Ce type d’intervention peut paraître hors norme, elle a même suscité une réaction scandalisée de certaines intervenantes lors de la supervision de groupe. Je crois pourtant qu’elle relève du gros bon sens et est la plus utile et pertinente pour ce jeune homme. Il est loisible de penser que la trop grande centration sur les symptômes empêchait de voir qu’il avait les mêmes besoins que les jeunes de son âge.
